1. Адрес многоквартирного дома: |
населенный пункт: __________________________________________________ улица/проспект/пр.: _________________________________________________ № дома, корпус: ____________________________________________________ |
2. Информация о дворовой территории: Изучив Порядок предоставления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц о включении дворовой территории в муниципальную программу «Формирование современной городской среды на территории Вяземского городского поселения Вяземского района Смоленской области на 2017-2022 годы» __________(наименование участника отбора)_____________________, в лице _____________________________( Ф.И.О., подписавшего заявку) ____________________ Предлагаем выполнить следующие виды работ (схема плана благоустройства прилагается): 1.__________________________ 2.__________________________ 3.__________________________ 4.__________________________ 5.____________________________ |
3.Информация о заявителе: Должность (нужное подчеркнуть): председатель совета дома, председатель товарищества собственников жилья, другое (указать)_______________________ ____________________________________________________________________ ФИО (полностью): _____________________________________________________ контактный телефон: __________________________________________________ почтовый адрес: _____________________________________________________ ____________________________________________________________________ электронный адрес: ___________________________________________________ Дата « ____»________________201__г. Подпись _________________________ | |
4. Заявку принял: Заполняется специалистом Администрации муниципального образования «Вяземский район» Смоленской области, в состав которого входит соответствующий населенный пункт Занимаемая должность: __________________________________________________ ФИО (полностью): ______________________________________________________ Дата: « ____»________________201__г. Подпись _________________________ |